FAQ – Foire aux questions

Mes garanties

Comment accéder à la téléconsultation médicale ?

La téléconsultation est une consultation médicale par téléphone ou par vidéo, assurée par un médecin inscrit à l’Ordre des Médecins.

C’est un service accessible 24h/24, 7j/7, partout dans le monde, réservé aux bénéficiaires du contrat PRAGA 100%. L’entretien est protégé par le secret médical.

Pour accéder au service, rendez-vous sur le site Bonjourdocteur.com ou par téléphone au 36 33.

Qu’est-ce que le réseau ITELis ?

Le réseau Itelis est un réseau de praticiens (opticiens, dentistes, audioprothésistes, etc…) proposant des tarifs préférentiels pour nos assurés.

Ce réseau ne vient pas en remplacement de vos garanties PRAGA, mais en renfort, puisque vous avez le choix d’aller consulter ou non un praticien faisant partie de ce réseau. 

Nous vous confirmons que dès lors que vous êtes couvert par le contrat PRAGA 100%, vous pouvez accéder au réseau Itelis. 

Pour profiter des avantages du réseau, localisez le partenaire le plus proche depuis votre Espace personnel via le service de géolocalisation.

En cas de décès, mes ayant droits bénéficient-ils d’un capital décès ou d’une garantie frais d’obsèques ?

Vos contrats PRAGA ne proposent pas de garantie frais d’obsèques ni de capital décès.

Télétransmission

Comment bénéficier de la télétransmission ?

Pour bénéficier de la télétransmission, adressez à APRIA-RSA l’attestation de droits (téléchargeable directement depuis le compte Améli) et celles de vos ayant-droits accompagnées d’un RIB/IBAN : par mail (gestion.clients@apriarsa.fr) ou via votre Espace personnel PRAGA, rubrique Mes remboursements.

Est-ce que je bénéficier déjà de la télétransmission ?

Si les décomptes de votre régime obligatoire (Sécurité sociale) comportent le message « décompte transmis directement à votre organisme complémentaire », vous bénéficiez de ce service.

Vous n’avez pas à adresser les décomptes du régime obligatoire puisqu’APRIA-RSA les reçoit directement par flux informatique.

Peut-on mettre en place la télétransmission pour une surcomplémentaire (autre que praga) ?

Il n’est possible d’enregistrer qu’une seule complémentaire santé (PRAGA) sur son compte Améli. Il ne peut donc pas y avoir de télétransmission avec une autre surcomplémentaire santé.

Il convient alors d’attendre de recevoir le relevé de remboursement de PRAGA pour ensuite l’adresser à sa surcomplémentaire.

Tiers payant

Qu’est ce que le tiers payant ?

Nous vous délivrons chaque année au mois de décembre une attestation de tiers payant unique pour vos contrats PRAGA 100% et SUP-PRAGA, afin de vous dispenser de l’avance de certains frais en pharmacie, biologie, radiologie, auxiliaires médicaux, soins externes et transports. Une carte de tiers payant est délivrée à chaque ayant droit.

Vous pouvez à tout moment télécharger votre/vos cartes de tiers payant en vous connectant à votre Espace personnel PRAGA (www.praga-assurances.fr/espace-personnel-praga), rubrique Mes remboursements (onglet téléservices).

Si vous constatez qu’un de vos ayant droits n’a pas reçu sa carte de tiers payant, nous vous invitons à adresser à APRIA-RSA les justificatifs nécessaires (attestation de droit, certificat de scolarité, Attestation Pôle emploi, …) à la prolongation des droits. Vous pouvez les adresser par mail gestion.clients@apriarsa.fr ou via votre Espace personnel PRAGA, rubrique Mes remboursements.

Où dois-je envoyer mes feuilles de soins ?

Vous n’avez pas pu utiliser votre carte vitale ou le Professionnel de Santé vous a remis une Feuille de Soins Papier (FSP) ? Pour permettre à votre Régime obligatoire d’intervenir, vous devez envoyer ce document à votre Caisse de Régime Obligatoire (soit depuis votre compte Améli, soit par courrier).

Ma carte vitale est perdue/ne fonctionne plus. Pouvez-vous m’en voyer une nouvelle ?

Les renouvellements de carte vitale sont à demander à votre régime obligatoire.

Comment obtenir ma carte européenne d’assurance maladie ?

Vous vous déplacez dans l’espace européen et vous souhaitez disposer de la carte européenne d’assurance maladie (CEAM) ?

Rendez-vous sur votre compte Améli pour effectuer votre demande de CEAM.

Prestations de santé

Je dois me faire hospitaliser, quelle démarche dois-je effectuer ?

Afin de ne pas avancer les frais, nous pouvons délivrer une prise en charge auprès de votre établissement de santé. Pour cela, vous devrez fournir à APRIA-RSA votre date d’entrée, le numéro Finess de l’établissement, le code DMT et l’adresse mail de l’établissement.

Cette démarche est parfois faite par l’établissement hospitalier, rapprochez-vous de ce dernier pour vous en assurer.

Mon professionnel de santé m’a fourni un devis, dois-je l’adresser au centre de gestion ?

Votre spécialiste de santé a l’obligation de vous délivrer un devis pour tous dépassements d’honoraires de 70€. Nous vous invitons à le transmettre à APRIA-RSA afin de calculer la prise en charge en fonction des garanties souscrites.

Je ne comprends pas la prise en charge indiquée sur le devis que vous m’avez adressé, pourquoi le reste à charge est-il important ?

La prise en charge des dépassements d’honoraires diffère si vous consultez un praticien signataire de l’Optam ou non. Cette information vous est communiquée par votre professionnel, sinon vous pouvez trouver cette information sur le site Améli de l’Assurance Maladie dans l’annuaire des professionnels de santé.

J’ai reçu votre devis, pourquoi ma prise en charge est de 0,06 € ?

Votre devis a été calculé sur la base d’un panier libre ou « classe B ». L’assurance maladie prend en charge 0.09€. Votre garantie ne prend en charge que le Ticket Modérateur.

Si vous avez souscrit à une surcomplémentaire, adressez à APRIA-RSA votre facture afin de déclencher le forfait auquel vous avez droit.

Je dois faire une cure thermale, est-ce pris en charge ?

Si vous avez l’accord de votre régime obligatoire et si vous avez souscrit à une surcomplémentaire, nous interviendrons en complément. Pensez à adresser à APRIA-RSA vos factures d’hébergement afin de déclencher le forfait auquel vous avez droit.

Je dois faire changer mes lunettes, y ai-je le droit ?

Oui, si votre dernier équipement a plus de 2 ans ou si votre vue a changé depuis 1 an.

Nous vous invitons à demander un devis à votre opticien et de l’adresser à APRIA-RSA. Nous pourrons vous le calculer en fonction de vos garanties souscrites.

L’homéopathie est-elle prise en charge dans ma garantie ?

Oui, vous avez un forfait de 60€ par an et par bénéficiaire (à condition que vous ayez une prescription médicale).

Les séances d’ostéopathie sont-elles prises en charge ?

Si vous bénéficiez du contrat PRAGA 100%, les médecines dites douces ne sont pas prises en charge.

Si vous avez bénéficiez de la surcomplémentaire SUP-PRAGA, votre garantie prévoit la prise en charge d’un forfait.

Attention, l’ostéopathie est une pratique règlementée. Pensez à vérifier avant votre consultation que votre praticien soit bien autorisé à pratiquer l’ostéopathie (un ostéopathe a un numéro Adeli, un professionnel de santé a un numéro RPPS ou AM ou Adeli).

Pourquoi avez-vous refusé la prise en charge de ma séance d’acupuncture (ou autre médecine douce) ?

3 raisons :

  • Votre garantie ne prévoit pas la prise en charge de ses actes,
  • Le forfait annuel est épuisé,
  • Votre praticien n’est pas autorisé à pratiquer l’acupuncture. Seuls les médecins et les sages-femmes peuvent pratiquer de l’acupuncture.

Ma pharmacie m’a fait régler le dépassement sur mon petit appareillage, est-ce normal ?

La pharmacie réalise le tiers-payant sur la partie prise en charge par le régime obligatoire et le ticket modérateur. Afin de compléter votre remboursement, vous devez adresser à APRIA-RSA votre facture acquittée.

Pouvez-vous m’envoyer mes décomptes de remboursement ?

Les décomptes sont dématérialisés. Vous pouvez les retrouver sur votre Espace personnel PRAGA (www.praga-assurances.fr/espace-personnel-praga), rubrique Mes remboursements (onglet téléservices).

Malgré la prise en charge délivrée, le chirurgien m’a fait payer, est-ce normal ?

Le tiers-payant n’est pas obligatoire sur les actes de chirurgie. Nous vous invitons à adresser à APRIA-RSA votre facture détaillée et acquittée afin de procéder à votre remboursement en fonction de votre garantie.

Les frais de transport pour une chimiothérapie/dialyse sont-ils pris en charge ?

Nous vous invitons à faire une demande d’entente préalable à votre régime obligatoire.

Mises à jour administratives

Je viens d’avoir un enfant, qui dois-je prévenir ? Aurais-je le droit à une prime de naissance ?

Vous devez envoyer l’acte de naissance de votre enfant aux services de PRAGA Assurances (relations.clients@praga-assurances.fr).

Il n’est pas prévu de prime de naissance dans les contrats PRAGA.

J’ai déménagé, dois-je vous envoyer un justificatif ?

Tout changement d’adresse ou de situation de famille doit être signalé à PRAGA Assurances en joignant une photocopie de la nouvelle attestation d’assuré social.

J’ai besoin d’une attestation de déductibilité fiscale Madelin

L’attestation de déductibilité fiscale vous est envoyée au mois de février sur le mail que vous nous avez communiqué. Vous ne la retrouvez pas ? Nous vous invitons à vous rendre sur votre Espace personnel et à télécharger votre attestation Madelin.

Mieux comprendre les termes techniques

le ticket modérateur

Il s’agit de la part restante entre le tarif conventionnel et le remboursement de la sécurité sociale. Dans le cas d’une consultation remboursée à 70 % par la sécurité sociale, le ticket modérateur correspond à 30 % de la base de remboursement. Il est pris en charge par les mutuelles dites responsables.

Lorsque le tableau des garanties santé annonce une prise en charge à 100 % de certaines dépenses de santé, ce taux s’applique sur la base de remboursement de la sécurité sociale, également appelée tarif conventionnel (TC). Si le professionnel de santé que vous consultez pratique des dépassements d’honoraires, la somme facturée en plus ne sera pas remboursée.

Pour un remboursement des dépassements d’honoraires, certaines complémentaires santé vont au-delà du TC avec une prise en charge supérieure à 100 %.

Pour mieux comprendre cela, il est essentiel de savoir à quoi correspondent les notions suivantes :

  • Base de remboursement ou tarif conventionnel
  • Ticket modérateur
  • La base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS)

Il s’agit du tarif conventionnel (TC) mis en place par la sécurité sociale. C’est sur ce dernier qu’elle se base pour calculer le montant du remboursement qu’elle va verser aux patients (ou aux professionnels en cas de tiers-payant).

  • Par exemple, le tarif conventionnel d’une consultation chez un médecin généraliste est de 25 €. C’est cette somme qui est prise comme base de remboursement par la sécurité sociale. La prise en charge de l’Assurance maladie est de 70 %, soit 17,5 € Il faut ensuite enlever la participation forfaitaire d’1 euro pour connaître le montant exact qui sera remboursé par la sécurité sociale, à savoir 16,5 €.
  • Si le médecin que vous consultez pratique des dépassements d’honoraires et facture sa consultation 30 €, la sécurité sociale ne prendra pas en compte le prix réellement payé mais le tarif conventionnel pour calculer le montant remboursé. Il sera donc le même que pour une consultation à 25 €.

Procédure de remboursement en cas d’absence de carte vitale

Si vous ne présentez pas votre carte vitale, la procédure de remboursement diffère. En effet, avec la carte vitale, la feuille de soins est électroniquement et est directement transmise à la caisse primaire d’assurance maladie qui va alors procéder au remboursement.

Si vous n’avez pas votre carte vitale avec vous :

  • Le médecin va vous remettre une feuille de soins papier que vous devrez compléter et envoyer par courrier à sa caisse de sécurité sociale
  • Pour les médicaments retirés à la pharmacie, il conviendra d’adresser l’ordonnance avec le ticket imprimé dessus par le pharmacien.

Optam, qu’est ce que c’est ?

L’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) est un dispositif proposé par l’Assurance Maladie aux médecins exerçant en secteur 2 ayant pour objectif principal de faciliter l’accès aux soins en limitant, sans les supprimer, les dépassements d’honoraires.

MÉDECINS SECTEUR 1, 2 OU 3 : QUELLES DIFFÉRENCES ?

Il existe différents secteurs de médecin, ayant chacun leurs particularités quant aux remboursements ou aux honoraires. Alors quelles sont leurs différences et de quelle prise en charge par l’assurance santé pourrez-vous bénéficier ?

MÉDECIN DU SECTEUR 1

Un médecin du secteur 1 conventionné applique des honoraires de consultation en rapport avec les tarifs de remboursement mis en place par la Sécurité Sociale.

MÉDECIN DU SECTEUR 2

Les médecins appartenant au secteur 2 définissent eux-mêmes les tarifs de leurs honoraires. Ceci est valable quelle que soit le type de médecin, généraliste ou spécialiste (excepté les médecins gynécologues du secteur 2).

Les médecins du secteur 2 ont donc le droit d’appliquer des tarifs supérieurs à ceux de la Sécurité Sociale. Pour le patient, cela signifie qu’il doit s’acquitter d’un montant de dépassement d’honoraires.

Néanmoins, les personnes bénéficiant de la CMU continuent de bénéficier d’une prise en charge à 100 % sur la base des 23 €.

MÉDECIN DU SECTEUR 3

Les médecins du secteur 3 sont définis comme hors convention. Leurs honoraires sont plutôt élevés, car le temps de consultation nécessaire est plus important.

Les dépassements d’honoraires sont donc plus importants et les remboursements par les complémentaires santé aléatoires d’un organisme à l’autre.

NB : C’est par exemple le cas pour les séances de thérapie avec un psychiatre ou un psychologue, mais aussi pour les médecines telles que l’hypnose, la kinésithérapie.

Consultez vos tableaux de garanties pour identifier les différents niveaux de remboursement en fonction de ces 3 secteurs